关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)》的通知

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关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)》的通知

国家卫生和计划生育委员会办公厅


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
  近日,我国部分省份发现人感染H7N9禽流感病例。为指导医疗机构做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作,保护人民群众身体健康和生命安全,我委组织专家制定了《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)》。现印发给你们,供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。

  附件:人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130403184130605.doc

 
              国家卫生和计划生育委员会办公厅
              2013年4月2日


           人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来,上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例,其中确诊人感染H7N9禽流感3例,2例死亡。3例均为散发病例,目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80~120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为16个H亚型(H1~H16)和9个N亚型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒,其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较强,65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周,在4℃水中可存活1个月,对酸性环境有一定抵抗力,在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
(一)传染源。目前尚不明确,根据以往经验及本次病例流行病学调查,推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。
(二)传播途径。经呼吸道传播,也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染,直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。
(三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。
(四)高危人群 。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者,以及在发病前1周内接触过禽类者。
三、临床表现
根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果,潜伏期一般为7天以内。
(一) 一般表现。
患者一般表现为流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速,表现为重症肺炎,体温大多持续在39℃以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰;可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。
(二)实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,C反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。
3.病原学检测。
(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。
(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。
(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果,可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果,特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性,可以诊断。
1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
2.诊断标准。
(1)疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征,甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感,可以有流行病学接触史。
(2)确诊病例:符合疑似病例诊断标准,并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。
重症病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。
1.神经氨酸酶抑制剂:可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir),临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次,重症者剂量可加倍 ,疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg,每日两次吸入。
2.离子通道M2阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议单独使用。
(四)中医药治疗。
1.疫毒犯肺,肺失宣降
症状:发热,咳嗽,少痰,头痛,肌肉关节疼痛。
治法:清热宣肺
参考处方:
桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草
水煎服,每日1—2剂,每4—6小时口服一次。
加减:咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药:可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。
2.疫毒壅肺,内闭外脱
症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,四末不温,冷汗淋漓,躁扰不安,甚则神昏谵语。
治法:清肺解毒,扶正固脱
参考处方:
炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩
炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参
水煎服,每日1—2剂,每4—6小时口服或鼻饲一次。
加减:高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶;口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。
中成药:可选择参麦注射液、生脉注射液。
(五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养,给易于消化的饮食。密切观察,监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
(六)重症患者的治疗。 重症患者应入院治疗,对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持:
(1)机械通气:重症患者病情进展迅速,可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例,可参照ARDS机械通气的原则进行。
①无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者,早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。
②有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤,应当采用ARDS保护性通气策略。
(2)体外膜氧合(ECMO):传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,有条件时,推荐使用ECMO。
(3)其他:传统机械通气无法维持满意氧合时,可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.其他治疗:在呼吸功能支持治疗的同时,应当重视其他器官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
六、其它
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则,根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)》的相关规定。

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云南省文山壮族苗族自治州水资源条例

云南省文山壮族苗族自治州人大常委会


云南省文山壮族苗族自治州水资源条例

(1994年4月29日云南省文山壮族苗族自治州第九届人民代表大会常务委员会第四次会议通过1994年6月2日云南省第八届人民代表大会常务委员会第七次会议批准2007年11月12日云南省文山壮族苗族自治州第十二届人民代表大会第三次会议修订2008年3月28日云南省第十一届人民代表大会常务委员会第二次会议批准)



第一条 为合理开发、利用、节约、保护和管理水资源,防治水害,发挥水资源的综合效益。根据《中华人民共和国水法》等有关法律法规,结合自治州实际,制定本条例。

第二条 自治州行政区域内的单位和个人都必须遵守和执行本条例。

第三条 水资源的开发利用按照地表水与地下水统筹规划,优先开发地表水,鼓励开发岩溶水,开发与保护并重的方针,建设节水型社会,实现水资源的可持续利用。

第四条 自治州、县人民政府应当将水资源开发、利用、节约、保护、管理和防治水害纳入国民经济和社会发展规划,建立水资源开发利用补偿机制。

第五条 自治州、县人民政府水行政主管部门负责本行政区域内水资源的统一管理与监督,主要职责是:

(一)宣传贯彻执行有关法律、法规和规章;

(二)编制流域和区域的水资源综合规划、专业规划及水中长期供求计划;

(三)负责取水许可管理,制定、实施水量分配、调度方案;

(四)征收水资源费及相关规费;

(五)调解水事纠纷,查处水事违法行为。

第六条 自治州、县水行政主管部门的水政监察执法机构应当完善管理制度,改善执法条件,做好水行政综合执法工作。

乡(镇)水务管理机构,受县水行政主管部门委托,负责本乡(镇)水资源的管理与服务工作。

第七条 自治州、县人民政府发展和改革、环境保护、建设、国土资源、林业、农业、交通等行政主管部门按照各自职责,做好水资源的开发、利用、节约和保护工作。

第八条 自治州、县人民政府对在水资源开发、利用、节约、保护、管理和防治水害工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰奖励。

第九条 自治州、县人民政府制定优惠政策,鼓励州内外单位和个人依法开发利用水资源,投资建设水库、电站等水利工程,建设水窖、坝塘、蓄水池、水沟、机电井、抽水站等农村小型水利工程,谁投资谁受益,保护其合法权益。

第十条 自治州、县人民政府妥善安置水工程建设移民,保障移民的生产和生活,保护移民的合法权益。

第十一条 需要办理取水许可的新建、改建、扩建项目,有关行政主管部门在审批立项之前,应当征求水行政主管部门的意见。

第十二条 自治州、县水行政主管部门审批的水资源开发利用项目,应当在批准之日起30日内向社会公告。

经批准的取水建设项目1年内不开工的,其取水申请批准文件自行失效,由原审批机关予以公告。

第十三条 直接从江河、湖泊、地下取用水资源的单位和个人,应当向水行政主管部门申请办理取水许可证,并依法缴纳水资源费。

取水许可证有效期限一般为5年,最长不超过10年,实行定期审验制度。

第十四条 取水单位和个人符合下列条件之一的,免予办理取水许可证:

(一)农村集体经济组织及其成员使用本集体经济组织的水塘、水库、水池、水窖取水的;

(二)农村家庭生活和畜禽饮用取水的;

(三)消除对公共安全或者公共利益危害临时应急取水的;

(四)为保障矿井等地下工程施工安全和生产安全临时应急取(排)水的;

(五)为农业抗旱和维护生态与环境临时应急取水的。

第十五条 禁止伪造、涂改、出租或者转让取水申请批准文件及取水许可证。

第十六条 取用水单位或者个人应当在取水口安装符合国家技术标准的计量设施,并维护其正常运行。

第十七条 自治州、县留成的水资源费全额纳入同级财政专户管理。水行政主管部门提出年度水资源费使用计划,报同级人民政府批准实施。

第十八条 在城镇自来水供水管网覆盖范围内,禁止新建、改建、扩建取用地下水设施。对已建成的,水行政主管部门应当进行普查,严格管理,逐步减少取用水量,并按城镇供水综合水价计征水资源费。

第十九条 各级人民政府应当划定河道、湖泊和饮用水源区、风景名胜区及水工程的管理范围和保护范围,并设立标志。

第二十条 各级人民政府应当采取措施,加大退耕还林、植树造林的力度,加快水源涵养林和水土保持林建设,保护自然植被,涵养水源。

第二十一条 在河道、湖泊、水工程及其管理范围内开发建设项目和从事养殖、旅游、体育、餐饮等活动的,有关部门在办理审批手续前,应当征求水行政主管部门的意见。

项目竣工组织验收时,应当有水行政主管部门参加。

第二十二条 发生严重旱情或者出现其他紧急用水时,由水行政主管部门统一调度和安排各类水资源。

第二十三条 水行政主管部门应当严格控制向河道、湖泊设置或者扩大排污口。单位或者个人需要设置或者扩大排污口的,应当向水行政主管部门提出申请,经审查批准后方可办理其他手续。

第二十四条 在河道管理范围内进行采砂活动的,应当报经县级以上水行政主管部门批准,办理河道采砂许可证,按照批准的地点、范围、期限、数量和作业方式开采,并按规定缴纳河道采砂管理费。

第二十五条 违反本条例规定有下列行为之一的,由县级以上水行政主管部门给予处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)违反第十五条规定的,责令其改正,没收违法所得,处5000元以上20000元以下的罚款;情节严重的,吊销取水许可证。

(二)违反第十六条规定的,责令其限期安装计量设施,可以对个人并处200元以上1000元以下、对单位并处5000元以上20000元以下的罚款;逾期不安装的,吊销取水许可证。

(三)违反第十八条规定新建、改建、扩建取用地下水设施的,责令停止违法行为,限期拆除设施,恢复原貌,并处5000元以上20000元以下的罚款;逾期不拆除的,组织强行拆除,并没收取水设备,所需费用由违法者承担。

(四)违反第二十三条、第二十四条规定的,责令其停止违法行为,限期补办有关手续,并处5000以上20000元以下的罚款;对逾期不补办或者补办未被批准的,责令限期拆除设施,恢复原貌;对逾期不拆除的,组织强行拆除或者查封、扣押,所需费用由违法者承担。

第二十六条 拒不缴纳或者拖延、拖欠缴纳水资源费和河道采砂管理费的,由有征收管理权的水行政主管部门责令限期缴纳;逾期不缴纳的,从滞纳之日起按日加收滞纳部分2‰的滞纳金,并处应缴数额一倍以上五倍以下的罚款。

第二十七条 当事人对行政处罚决定不服的,按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的规定办理。

第二十八条 水行政主管部门或者其他有关行政主管部门的工作人员,有下列行为之一的,由所在单位或者上级机关给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)审批项目不执行水资源综合规划和专业规划的;

(二)不按规定核发、审验取水许可证和河道采砂许可证的;

(三)对符合条件的申请书、报告书,不在规定时限内审查审批和签署意见的;

(四)擅自减免或者超标准征缴水行政规费的;

(五)不按规定列支、划拨或者贪污、截留、挪用水行政规费的;

(六)拒不执行水量分配方案、调度预案和调度命令的;

(七)其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。

第二十九条 本条例由自治州人民代表大会通过,报云南省人民代表大会常务委员会批准后公布施行。

本条例由自治州人民代表大会常务委员会负责解释。

浅谈侵权民事责任的构成要件

王海宏


  侵权民事责任构成要件,主要是指侵权行为人承担损害赔偿民事责任应当具备的条件。包括如下四个方面:
  一、损害事实
  损害,是指侵权行为给受害人造成的不利后果。损害作为侵权民事责任的构成要件,是由侵权行为法的本质和社会功能决定的。侵权法的功能之一在于补偿受害人所受的损害,使其利益尽可能恢复到如同未曾受到损害的状态。因此,无损害即无责任。损害包括财产损害、人身损害和精神损害。
损害事实具备三个条件:一是损害的可补救性。即对损害进行法律救济的可能性,包括量和质上的可能。前者是指损害必须达到一定的数量,对于微小的损害,法律认为没有必要的予以补救;后者是指损害应当属于法律认可的补救范围之内。二是损害确定性。即侵害后果和范围在客观上可以认定,难以确定和主观臆测的损害不能作为认定侵权责任的依据。三是损害对象合法性。即损害的对象是他人的合法权益,针对非法权益的损害不属此列。
  二、违法行为
  违法行为,是指侵权行为具有违法性。行为人的行为符合法律规定,即使造成损害,也不承担民事责任。如依法执行公务的行为。违法包括违反法律规定和违背社会公序良俗。违法性主要通过侵权行为损害他伯法定权利和合法利益得到体现。
  三、因果关系
  因果关系,是指侵权人实施违法行为和损害后果之间存在因果上的联系。此种因果关系是行为人对损害事实承担民事责任的必备条件之一。在实行公平责任和无过错责任的情形下,因果关系是确定责任范围的直接依据。因果关系具有时间性和客观改革一。时间性,是指因果关系具有严格的时间顺序,作为原因的违法行为在前,作为后果的损害事实在后。客观性,是指因果关系不以人的意志为转移,但通过人们的思维可以认知。
  认定因果关系应当注意区分直接原因和间接原因,而且不能简单地认为行为人对羊接原因概负全责或者概不负责。直接原因,是指必然引起某种损害后果的原因。间接原因,是指通常不会引起特定损害后果的发生,但由于其他原因的介入造成该特定损害的原因。
  四、主观过错
  过错,是指行为人通过其实施的侵权行为所表现出来的在法律和道德上应受非难的故意和过失状态。故意,是指行为人已经预见到自己行为的损害后果,仍然地追求或者听任该后果的发生。


北安市人民法院 王海宏